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13/05/2022
¿Cómo la tecnología ayuda a combatir el fraude en licencias y facturas médicas?

Una reciente publicación de la Asociación de Isapres de Chile reveló que, durante 2021, el sistema registró el peor resultado de su historia, alcanzando pérdidas por $137.000 millones de pesos, una situación que pone en riesgo a la industria. Ante esta realidad, el presidente de la entidad, Gonzalo Simón, expresó que la situación que viven las aseguradoras es preocupante, ya que “estos resultados presentan el peor escenario en la historia de las Isapres”.

Para ser más específicos, según estudios realizados por la fundación Politopedia, durante 2021 se registró un 57,4% de aumento en la cantidad de licencias médicas; lo cual puede explicarse por el aumento de los casos de Covid-19 e, indirectamente, por el aumento de casos asociados a patologías mentales producto de la enfermedad y confinamiento.

En este escenario tan complejo, la eficiencia operacional y el uso de la tecnología juegan un papel fundamental para detectar los fraudes ocasionados en el área de la salud, a fin de asegurar la estabilidad del mercado y continuidad operativa de las empresas.

Un ejemplo de ello es el desarrollo de software para enfrentar esta problemática, como ocurre con la empresa Inform, que se dedicada al diseño de tecnología con Inteligencia Artificial (IA) híbrida que, entre sus distintas soluciones, desarrolló RiskShield, un software diseñado para la detección del fraude y gestión del riesgo en la industria bancaria, de telefonía y seguros.

Este sistema es capaz de analizar y detectar licencias médicas fraudulentas y errores en las facturas a través de un enfoque de IA Híbrida, combinando el conocimiento experto de las personas con un enfoque basado en la investigación de operaciones y lógica difusa.

Federico dos Reis, CEO de Inform en Latinoamérica, aclaró que, “a diferencia de otras soluciones que se enfocan en reglas basadas en conocimiento o en modelos propios de Machine Learning, Inform permite abordar ambos mundos al mismo tiempo dentro de un mismo motor de decisión en tiempo real. Este enfoque híbrido identifica una mayor cantidad de errores o casos de fraude”.

En el ámbito específico de facturas médicas, Michael Skiba, experto internacional en delitos económicos y Consultor de Inform, mencionó algunos puntos fundamentales a tener en cuenta.

Entre las sugerencias asociadas a procesos internos de las empresas, el experto destacó la conciencia ejecutiva; la priorización de casos de mayor probabilidad de éxito; la asignación de recursos y especialistas en base a esta probabilidad; la capacidad de las empresas de aprender de las decisiones tomadas para crear un ciclo de retroalimentación; y la colaboración entre los diferentes actores de la industria para compartir aprendizajes e información.

Por otro lado, Skiba enfatizó sobre la necesidad que tienen las empresas de aprovechar la tecnología disponible en el mercado; donde añadió que la industria hoy dispone de herramientas muy potentes para responder a estos requerimientos, las que han demostrado proporcionar un gran Retorno sobre la Inversión (ROI).

De esta manera, las plataformas de detección de fraude analizan miles de cuentas buscando correlaciones, anomalías, y patrones que aseguran un mejor desempeño de la industria.

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